Mirando hacia atrás, Sam Bloechl sabe que cuando el corredor de seguros de salud que lo estaba ayudando a encontrar un plan le preguntó si alguna vez le habían diagnosticado una enfermedad grave, eso debería haber sido una señal de alerta. Las condiciones médicas preexistentes no importan cuando compra un plan individual integral que cumple con la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio. Las aseguradoras no pueden rechazar a las personas ni cobrarles más en función de su historial médico.

Pero Bloechl, ahora de 31 años, no sabía mucho sobre seguros médicos. Entonces, cuando el corredor le dijo que un plan de la regla de oro de UnitedHealthcare lo cubriría durante un año por menos de su plan de mercado, "A menos que le guste tirar dinero, este es el plan que debe comprar", recuerda que el agente le dijo: se inscribió .

Eso fue en diciembre de 2016. Un mes después, a Bloechl se le diagnosticó linfoma no Hodgkin en etapa 4 después de que una resonancia magnética mostrara tumores en la columna.

Para consternación de Bloechl, pronto se enteró de que su plan de salud no cubriría ninguno de los costosos cuidados que necesitaba. En lugar de un plan integral que cumplía con la ACA, había comprado un paquete de cuatro planes a corto plazo con plazos de tres meses que solo brindaban beneficios limitados y no cubrían condiciones preexistentes.

Debido a que tienden a ser menos costosos, los planes a corto plazo continúan encontrando compradores, y han sido defendidos por la administración Trump, que ha aflojado las restricciones sobre ellos, como una alternativa para los consumidores.

Con el período de inscripción abierta de este año en marcha, millones de personas buscan cobertura en los mercados federales y estatales. A veces es difícil distinguir entre los planes integrales que se venden allí y los planes "basura" con beneficios limitados y restricciones de cobertura.

“Estos planes continúan proliferando”, dijo Cheryl Fish-Parcham, directora de iniciativas de acceso en Families USA, una organización de defensa del cuidado de la salud del consumidor. "Las personas deben tener cuidado, ya sea que compren por teléfono o en un sitio web".

Bloechl asumió que estaba comprando un plan integral que lo cubriría para una enfermedad potencialmente mortal, aunque en ese momento no tenía ni idea de que estaba enfermo. Pero cuando los médicos dijeron que Bloechl necesitaba un trasplante de células madre, Golden Rule rechazó la solicitud.

La razón: había visitado a un quiropráctico por dolor de espalda antes de comprar el plan. Bloechl había culpado del dolor al trabajo pesado que conllevaba dirigir su negocio de jardinería en Chicago. Pero Golden Rule argumentó que había buscado tratamiento médico para una afección preexistente, el cáncer, por lo que el plan no tenía que cubrirlo. No importaba que no le hubieran diagnosticado cuando lo compró.

La aseguradora tampoco cubrió ninguna de sus otras facturas de quimioterapia y radiación. Bloechl apeló la decisión, pero sus apelaciones fracasaron. Tenía más de $ 800,000 en facturas por atención, y eso es antes del trasplante de células madre que necesitaba desesperadamente.

“Es repugnante que estas empresas esperen que Joe Schmo o un tipo como yo interprete [estas políticas] y luego se arruine al final”, dijo Bloechl.

UnitedHealthcare se negó a discutir este caso con KHN a menos que Bloechl firmara una declaración renunciando a su derecho a la privacidad. Pero le dijo a KHN que no se sentía cómodo firmando un documento legal proporcionado por la aseguradora.

“Nuestros agentes trabajan con las personas para ayudarlas a comprender sus opciones de seguro médico y seleccionar el plan que mejor se adapte a sus necesidades”, dijo la directora de comunicaciones de UnitedHealthcare, Maria Gordon Shydlo, en un correo electrónico. “Informamos a cada individuo sobre sus opciones de cobertura, incluidos los costos asociados, el tamaño de la red y si el plan seleccionado cubre afecciones preexistentes. Nos adherimos a un estricto proceso de solicitud que ayuda a garantizar que los consumidores comprendan el plan que están comprando antes de tomar una decisión final ".

Los defensores del consumidor han hecho sonar durante mucho tiempo las alarmas sobre los planes a corto plazo y otros planes que no cumplen con las reglas de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio que requieren que los planes brinden beneficios integrales a todos los interesados, independientemente de su salud, y prohíben poner límites anuales o de por vida en dólares a cobertura. Sin embargo, los planes que cumplen con ACA también se pueden comprar fuera del mercado, y ahí es donde los compradores pueden tener problemas, pensando que están comprando una cobertura completa cuando en realidad están comprando algo mucho más limitado.

“Hay un poco del Salvaje Oeste allá afuera”, dijo Sabrina Corlette, profesora investigadora del Centro de Reformas del Seguro Médico de la Universidad de Georgetown. "A menudo recibimos llamadas sobre estos productos y, a veces, puede resultar complicado averiguar qué son".

Cuando a Sam Bloechl le diagnosticaron linfoma no Hodgkin en etapa 4, él y su esposa, Megan Bloechl, supieron que su plan de seguro no pagaría el tratamiento. En lugar de un plan integral que cumplía con la ACA, había comprado un paquete de cuatro planes a corto plazo con plazos de tres meses que solo brindaban beneficios limitados y no cubrían condiciones preexistentes. (Megan Bloechl)

Los planes a corto plazo han atraído mucha atención en los últimos años. En 2017, la administración Obama limitó su duración a menos de tres meses para disuadir a las personas de depender de estos planes limitados para la cobertura primaria en lugar de como un puente de cobertura temporal para las personas que cambian de plan, como se esperaba. Pero estos planes fueron defendidos por la administración Trump como una opción más barata para los consumidores, y emitió una regla en 2018 que permitía planes a corto plazo con plazos de hasta 364 días, con una opción de renovación por hasta 36 meses. La regla requiere que los materiales del plan a corto plazo expliquen que los planes no son un seguro integral y es posible que no cubran algunos costos médicos.

Estos planes pueden resultar atractivos para las personas sanas que no esperan necesitar atención médica. Pero, como muestra la experiencia de Bloechl, la vida puede arrojar bolas curvas.

“Nuestros pacientes suelen ser jóvenes y sanos”, dijo Ryan Holeywell, director senior de comunicaciones de defensa de la Sociedad de Leucemia y Linfoma.

Algunos estados restringen o incluso prohíben la venta de planes a corto plazo en el mercado individual.

Pero estos planes a corto plazo son solo la punta del iceberg.

Existen planes de indemnización fija que pagan una cierta cantidad ($ 100 por día por una estadía limitada en el hospital o $ 150 por una visita al obstetra-ginecólogo, por ejemplo) que pueden no estar cerca de cubrir los costos reales.

Los planes de accidentes y enfermedades críticas brindan beneficios en efectivo a tanto alzado cuando las personas experimentan emergencias médicas como un ataque cardíaco o un derrame cerebral en determinadas circunstancias.

Los planes solo para cáncer pueden brindar cobertura de hospitalización pero no cubrir otros servicios. “Es posible que reciba tratamiento con quimioterapia y radiación, pero nunca vaya al hospital”, dijo Anna Howard, directora de políticas de la Red de Acción contra el Cáncer de la Sociedad Estadounidense del Cáncer. "Por lo tanto, es posible que la póliza nunca se pague".

Luego están los planes combinados que combinan opciones, como un plan a corto plazo junto con una tarjeta de descuento para medicamentos recetados y cobertura contra el cáncer.

Desafortunadamente, los consumidores no siempre pueden confiar en que los corredores de seguros les brinden información precisa o los orienten hacia una cobertura integral, como descubrió Sam Bloechl.

En agosto, la Oficina de Responsabilidad del Gobierno federal publicó un informe sobre las experiencias de "compradores secretos" que llamaron a 31 representantes de ventas de seguros médicos y preguntaron sobre planes, diciendo que tenían condiciones preexistentes como diabetes y enfermedades cardíacas. En más de una cuarta parte de los casos, los representantes de ventas "participaron en prácticas de marketing potencialmente engañosas", encontró el informe, que incluían afirmar falsamente que los medicamentos como la insulina estaban cubiertos u ofrecer un plan que no cubría condiciones preexistentes.

Una razón por la que los corredores pueden alentar a los consumidores a comprar planes que no sean ACA: comisiones más altas.

“En nuestra encuesta de corredores , informan que pagan comisiones más altas que los planes ACA”, dijo Corlette. Algunos corredores informaron que evitan los planes que no cumplen, sin embargo, porque presentan riesgos para los consumidores.

La Asociación Nacional de Aseguradores de Salud, una organización para profesionales de seguros médicos y beneficios para empleados, no respondió a una solicitud de información y comentarios.

Los consumidores pueden estar seguros de que están obteniendo un plan integral que cumpla con la ACA si lo compran en los mercados establecidos por esa ley de salud, dijo Howard.

Los corredores pueden ayudar a las personas a comprender sus opciones y comprar un plan, incluidos los planes que cumplen con la ACA, pero elegir un corredor puede ser un desafío.

"Lo ideal es ir a alguien en un edificio de ladrillo y cemento que tenga que toparse contigo en la tienda de comestibles", dijo Corlette.

Después de su experiencia con la Regla de Oro, Sam Bloechl decidió que su mejor opción era ofrecer un plan grupal a los trabajadores de su pequeña empresa de jardinería en el que también podría inscribirse. Trabajó con un corredor diferente y pidió a los abogados que revisaran las pólizas que tenía. considerando. Quería estar seguro de que cualquier plan que comprara cubriría su trasplante de células madre.

El nuevo plan lo cubrió. Y cuando fue a hacer el pago de su factura de más de $ 800,000, sus ingresos habían disminuido tanto debido a su enfermedad que calificó para recibir atención de caridad. El hospital canceló su factura.

Su cáncer está en remisión.

Pero la experiencia con la política a corto plazo todavía me irrita. “La atención de caridad se hizo cargo de la factura y el competidor [de UnitedHealthcare Golden Rule] pagó por el trasplante”, dijo. "Se salieron del anzuelo sin pagar un centavo".

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