Ted Howard comenzó a tomar Truvada hace unos años porque quería protegerse contra el VIH, el virus que causa el SIDA. Pero la píldora diaria era tan cara que estaba pensando seriamente en dejarla.

Según su plan de seguro, el ex asistente de vuelo e instructor de servicio al cliente debía $ 500 en copagos cada mes por el medicamento y $ 250 adicionales cada tres meses por análisis de laboratorio y visitas a la clínica.

Afortunadamente para Howard, su médico en la Clínica Familiar Huntridge de Las Vegas, que se especializa en la atención LGBTQ, lo inscribió en un ensayo clínico que cubrió sus medicamentos y otros costos en su totalidad.

"Si no hubiera podido participar en el ensayo, no habría seguido tomando PrEP", dijo Howard, de 68 años, utilizando el término abreviado para " profilaxis previa a la exposición ". Tomados a diario, estos medicamentos, como Truvada, son más del 90% efectivos para prevenir la infección por el VIH.

A partir de este mes, la mayoría de las personas con seguro privado ya no tendrán que decidir si pueden permitirse el lujo de protegerse contra el VIH. La mayoría de los planes de salud deben comenzar a cubrir los medicamentos sin cobrarles a los consumidores nada de su bolsillo (algunos planes ya comenzaron a hacerlo el año pasado).

Los medicamentos de esta categoría (Truvada, Descovy y, recientemente disponible, una versión genérica de Truvada) recibieron una recomendación "A" del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. Según la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, los servicios preventivos que reciben una calificación "A" o "B" por parte del grupo de trabajo, un grupo de expertos médicos en prevención y atención primaria, deben estar cubiertos por la mayoría de los planes de salud privados sin que los miembros compartan el costo. generalmente a través de copagos o deducibles. Solo los planes que están protegidos por derechos adquiridos bajo la ley de salud están exentos.

El grupo de trabajo recomendó la PrEP para las personas con alto riesgo de infección por el VIH, incluidos los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres y los usuarios de drogas inyectables.

En los Estados Unidos, más de 1 millón de personas viven con el VIH y cada año se diagnostican cerca de 40,000 nuevos casos de VIH. Sin embargo, menos del 10% de las personas que podrían beneficiarse de la PrEP la están tomando. Una razón clave es que los costos de bolsillo pueden superar los $ 1,000 al año , según un estudio publicado en el American Journal of Public Health el año pasado. Los análisis de sangre periódicos requeridos y las visitas al médico pueden agregar cientos de dólares al costo del medicamento, y no está claro si las aseguradoras deben cubrir todos esos costos.

“El costo compartido ha sido un problema”, dijo Michael Crews, director de políticas de One Colorado, un grupo de defensa de la comunidad LGBTQ. “No se trata solo de tomar PrEP y tomar una pastilla. Es el laboratorio y los servicios clínicos. Esa es una gran barrera para la gente ".

Ya sea que esté comprando un nuevo plan durante la inscripción abierta o quiera ver qué cubre su plan actual, aquí encontrará las respuestas a las preguntas que pueda tener sobre el nuevo requisito de cobertura preventiva.

P: ¿Cómo pueden las personas saber si su plan de salud cubre los medicamentos de PrEP sin cargo?

La lista de medicamentos cubiertos del plan, llamada formulario, debe especificar qué medicamentos están cubiertos, junto con detalles sobre el nivel de medicamentos al que pertenecen. Los medicamentos colocados en niveles más altos generalmente tienen costos compartidos más altos. Esa lista debe estar en línea con los documentos del plan que brindan detalles de la cobertura.

Clasificar la cobertura y el costo compartido puede ser complicado. Tanto Truvada como Descovy también se pueden usar para tratar el VIH, y si se toman para ese propósito, un plan puede requerir que los miembros paguen parte del costo. Pero si los medicamentos se toman para prevenir la infección por VIH, los pacientes no deben pagar nada de su bolsillo, sin importar en qué nivel se encuentren.

En un análisis reciente de formularios en línea para planes vendidos en los mercados de ACA, Carl Schmid, director ejecutivo del HIV + Hepatitis Policy Institute, descubrió que muchos planes parecían no cumplir con el requisito de cubrir PrEP sin costo compartido este año.

Pero representantes de Oscar y Kaiser Permanente, dos aseguradoras que fueron señaladas en el análisis por incumplimiento, dijeron que los medicamentos están cubiertos sin costo compartido en planes a nivel nacional si se toman para prevenir el VIH. Schmid luego revisó su análisis para reflejar la cobertura de Oscar.

La información de cobertura y costos compartidos debe ser transparente y fácil de encontrar, dijo Schmid.

“Actué como un comprador de seguros, como lo haría cualquier persona”, dijo. "Incluso cuando la información es correcta, [es tan] difícil de encontrar [y] no hay uniformidad".

Puede ser necesario llamar a la aseguradora directamente para confirmar los detalles de la cobertura si la información en el sitio web no está clara.

P: ¿Están cubiertos los tres medicamentos sin costo compartido?

Los planes de salud deben cubrir al menos uno de los medicamentos de esta categoría (Descovy y las versiones de marca y genéricas de Truvada) sin costo compartido. Sin embargo, es posible que las personas tengan que pasar por algunos obstáculos para obtener la aprobación de un medicamento específico. Por ejemplo, los planes Oscar vendidos en 18 estados cubren las tres opciones de PrEP sin costos compartidos. La versión genérica de Truvada no requiere autorización previa de la aseguradora. Pero si alguien quiere tomar el medicamento de marca, debe pasar por un proceso de aprobación. Descovy, un medicamento más nuevo, está disponible sin costo compartido solo si las personas no pueden usar Truvada o su versión genérica debido a intolerancia clínica u otros problemas.

P: ¿Qué pasa con los análisis de laboratorio y las visitas clínicas que son necesarias mientras se toma la PrEP? ¿Estos servicios también están cubiertos sin costos compartidos?

Esa es la pregunta de los mil dólares. Las personas que están tomando medicamentos para prevenir la infección por VIH deben reunirse con un médico y hacerse análisis de sangre cada tres meses para realizar pruebas de detección del VIH, hepatitis B e infecciones de transmisión sexual, y para controlar su función renal.

La recomendación del grupo de trabajo no especifica si estos servicios también deben estar cubiertos sin costos compartidos, y los defensores dicen que se necesita orientación federal para garantizar que sean gratuitos.

"Si tiene un plan de deducible alto y tiene que cumplirlo antes de que esos servicios estén cubiertos, eso se sumará", dijo Amy Killelea, directora senior de sistemas y políticas de salud de la Alianza Nacional de Estados y Directores Territoriales de Sida. "Estamos tratando de enfatizar que es parte integral de la intervención en sí".

Un puñado de estados tienen programas que ayudan a las personas a cubrir sus gastos de bolsillo para las consultas de laboratorio y clínicas, generalmente según los ingresos.

Existe un precedente para incluir cuidados complementarios gratuitos como parte de un servicio preventivo recomendado. Después de que los consumidores y defensores se quejaron, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) aclararon que, según la ACA, la extirpación de un pólipo durante una colonoscopia de detección se considera una parte integral del procedimiento y no se debe cobrar a los pacientes por ello.

Los funcionarios de CMS se negaron a aclarar si los servicios de PrEP, como los análisis de laboratorio y las visitas clínicas, se cubrirán sin costo compartido como parte del servicio preventivo y señalaron que los estados generalmente hacen cumplir dichos requisitos de seguro. "CMS tiene la intención de ponerse en contacto con los reguladores estatales, según corresponda, para discutir el cumplimiento del emisor con los requisitos federales y si los emisores necesitan más orientación sobre qué servicios asociados con PrEP deben cubrirse sin costos compartidos", dijo la agencia en un comunicado.

P: ¿Qué sucede si alguien se encuentra con obstáculos para obtener un plan que cubra la PrEP o servicios relacionados sin costo compartido?

Si una aseguradora cobra por el medicamento o una visita de seguimiento, es posible que las personas tengan que pasar por un proceso de apelación para combatirlo.

"Tendrían que apelar a la compañía de seguros y luego al estado si no tienen éxito", dijo Nadeen Israel, vicepresidente de políticas y defensa de la AIDS Foundation of Chicago. "La mayoría de la gente no sabe cómo hacer eso".

P: ¿Las personas sin seguro también están protegidas por este nuevo cambio de costos compartidos para la PrEP?

Lamentablemente no. El requisito de la ACA de cubrir los servicios preventivos recomendados sin cobrar a los pacientes se aplica solo a los planes de seguros privados . Las personas sin seguro no se benefician. Gilead, que fabrica Truvada y Descovy, tiene un programa de asistencia al paciente para quienes no tienen seguro.

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