Miles de manifestantes abarrotaron las calles en los últimos días para expresar su enojo por el asesinato de un hombre afroamericano, George Floyd, bajo custodia policial en Minneapolis. Las manifestaciones en su mayoría pacíficas se han vuelto violentas a veces, con la policía usando bastones, gases lacrimógenos y balas de goma que causaron heridas graves.

Eso llevó a publicaciones en las redes sociales en línea de que los planes de salud podrían negar la cobertura para el tratamiento médico de los manifestantes heridos, algunos sugiriendo que podría ser mejor para los manifestantes no decirles a los proveedores cómo se lastimaron.

Los planes a veces tienen exclusiones para la cobertura relacionada con "actos ilegales" que podrían dejar a las personas enganchadas por al menos parte de sus costos médicos. Pero los expertos en políticas de salud dijeron que no está claro qué tan comunes son estas cláusulas o cuándo se usan para negar la cobertura.

Además, incluso si un plan niega esas afirmaciones, los manifestantes generalmente tendrán fuertes motivos para apelar, dijeron los expertos. El éxito dependería del lenguaje político y las circunstancias en torno a la participación de los manifestantes.

"Hay un fuerte argumento para argumentar que alguien estaba participando en una protesta civil, y eso no es ilegal", dijo Karen Pollitz, miembro de KFF (Fundación de la Familia Kaiser). (KHN es un programa editorialmente independiente de la fundación).

America's Health Insurance Plans, un grupo comercial, minimizó las preocupaciones que se han mencionado en las redes sociales. "No tenemos conocimiento de ninguna exclusión general que pueda negar la cobertura por lesiones o enfermedades recibidas durante una protesta", dijo David Allen, portavoz del grupo.

En general, los planes de salud tienen un amplio margen para excluir ciertas cosas de la cobertura, dijo Sabrina Corlette, profesora de investigación en el Centro de Reformas de Seguros de Salud de la Universidad de Georgetown.

Por ejemplo, los planes pueden tener en cuenta que no cubrirán las lesiones de ciertas actividades peligrosas, como paracaidismo o puenting. Algunos estados permiten que las aseguradoras se nieguen a pagar reclamos relacionados con el uso de drogas o alcohol.

Del mismo modo, las personas que cometen delitos graves u otros actos ilegales pueden tener sus reclamos denegados. Y si una protesta legal se volviera violenta, las aseguradoras podrían considerarla una revuelta ilegal y negar la cobertura médica.

Pero esa exclusión debe ser parte del contrato de seguro, no algo que la compañía decida después de recibir un reclamo.

"Estas exclusiones deben escribirse en su documento de política", dijo Corlette. "Se supone que la descripción del plan esboza todas las cosas que no cubrirá, en un lenguaje muy específico".

La mayoría de las personas no leen la letra pequeña de su póliza, pero el documento generalmente está disponible en las aseguradoras o empleadores.

Los ejemplos de exclusión no son tan difíciles de encontrar. Un ejemplo de manual de beneficios para las pólizas de grupo grande de Florida Blue, por ejemplo, excluye específicamente el tratamiento de lesiones que resultan de “su participación o comisión de cualquier acto punible por ley como un delito menor o grave, o que constituya disturbios o rebelión. " Un plan de Cigna dice que no pagaría por la atención de "un miembro que participa en una insurrección, rebelión o disturbio".

Todos los planes de Florida Blue incorporan ese lenguaje de exclusión, dijo la portavoz Ilyssa Drumm. La compañía no tiene conocimiento de ningún caso en el que haya negado la cobertura de lesiones específicamente relacionadas con disturbios o protestas, dijo.

"[Nosotros] no aplicaríamos esto a alguien que resultó herido cuando protestaban pacíficamente y las acciones de otros llevaron a su lesión", dijo Drumm.

Cigna no respondió a una solicitud de comentarios.

Los expertos dijeron que no está claro hasta qué punto los empleadores y las aseguradoras excluyen la cobertura de lesiones por actividades peligrosas o ilegales o rechazan las reclamaciones relacionadas. Los investigadores en al menos un estado han investigado esto. Un análisis de 2016 realizado por la Oficina de Investigación Legislativa de la Asamblea General de Connecticut dijo que el departamento de seguros del estado no encontró exclusiones de cobertura relacionadas con actos ilegales entre los principales formularios médicos o HMO presentados por los principales operadores del estado.

El análisis señaló que la Conferencia Nacional de Legislaturas Estatales dice que al menos 18 estados tienen leyes relacionadas con exclusiones de cobertura para "actos ilegales". Algunos prohíben tales exclusiones, mientras que otros las permiten, dijo el estudio de Connecticut. No se pudo contactar a NCSL para confirmar el número. (Las leyes estatales se aplican a las pólizas de seguro reguladas por el estado, pero las leyes federales regulan los planes de los empleadores que son autofinanciados, lo que significa que la compañía paga las reclamaciones de los empleados en lugar de comprar un seguro para ese propósito).

Si un plan de salud tuviera una exclusión para servicios médicos relacionados con disturbios, por ejemplo, determinar cómo se aplicaba eso a las reclamaciones de un titular de póliza individual dependería de detalles específicos. ¿Cómo define la política "disturbios"? ¿Qué significa "participar" en uno? ¿La política diferencia entre "disturbios" y "protestas"? ¿El titular de la póliza lesionado planea asistir a una protesta pacífica que posteriormente se salió de control?

"Probablemente haya muchas preguntas basadas en hechos que deberían ser respondidas", dijo Corlette.

A veces, el lenguaje en una política puede ser muy amplio, lo que permite a las aseguradoras negar la cobertura de lesiones sufridas en la "comisión de un delito", por ejemplo, dijo Phyllis Borzi, exsecretaria asistente de Trabajo que encabezó la Administración de Seguridad de Beneficios para Empleados y ahora es un consultor.

Ese tipo de lenguaje podría hacer tropezar a los manifestantes que han sido arrestados por delitos como violar el toque de queda o no abandonar la calle cuando la policía lo ordena.

"Estas exclusiones están diseñadas para garantizar que el plan no sea responsable si se va y hace cosas que son imprudentes e ilegales y, como resultado, se lesiona", dijo Borzi. "Si te arrestan, es solo otra pequeña indicación del hecho de que tal vez no fue solo una actividad benigna de tu parte".

Mentir sobre cómo ocurrió una lesión probablemente no sea una buena idea, dijo Borzi.

"No tiene que ofrecer voluntariamente la información, pero si le preguntan y no les dice ni miente, no solo podrían excluir la cobertura sino procesarlo bajo un argumento de fraude de seguros", dijo.

Medicaid, el programa de salud federal y estatal para personas de bajos ingresos, generalmente no tiene este tipo de disposiciones, dijo Sara Rosenbaum, profesora de leyes y políticas de salud en la Universidad George Washington.

Medicare, el programa de seguro para personas mayores de 65 años y personas con discapacidades, tampoco tiene estas exclusiones.

La vista de las multitudes de manifestantes que expresan sus quejas con la garganta llena, generalmente enmascarada, ha despertado el espectro de un resurgimiento de COVID-19. Pero es poco probable que las aseguradoras nieguen la cobertura para el tratamiento del virus si alguien se enferma después de ir a un mitin, dicen los expertos.

"El empleador tendría que demostrar que la protesta fue la causa" de la infección, dijo Borzi, y dada la propagación del coronavirus, eso sería prácticamente imposible.

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