Desde el comienzo de la pandemia, se pensó que la tarea más aterradora en el cuidado de la salud era cuando un médico colocaba un tubo de respiración en la tráquea de un paciente con covid grave.
Aquellos que realizaban tales procedimientos "generadores de aerosoles", a menudo en una unidad de cuidados intensivos, obtuvieron el mejor equipo de protección incluso si no había suficiente para todos, según las pautas de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. Y para cualquier otra persona que trabajara con pacientes con covid, hasta hace un mes, una mascarilla quirúrgica se consideraba suficiente.
Una nueva ola de investigación muestra ahora que varios de esos procedimientos no eran los más peligrosos. Estudios recientes han determinado que una tos básica produce unas 20 veces más partículas que la intubación, un procedimiento que un médico comparó con el riesgo de estar al lado de un reactor nuclear .
Otros estudios nuevos muestran que los pacientes con covid que simplemente hablan o respiran, incluso en una habitación bien ventilada, podrían enfermar a los trabajadores con las mascarillas quirúrgicas aprobadas por los CDC. Los estudios sugieren que el riesgo general más alto de infección se encontraba entre los trabajadores de primera línea, muchos de ellos trabajadores de color, que pasaban la mayor parte del tiempo con los pacientes al comienzo de su enfermedad y con equipo de protección deficiente, no los que trabajaban en el covid. UCI.
"Todo está al revés de la forma en que se enmarca actualmente", dijo el Dr. Michael Klompas, profesor asociado de la Escuela de Medicina de Harvard, que calificó los procedimientos de generación de aerosoles como un "nombre inapropiado" en un artículo reciente en el Journal of the American Medical Association.
"Es un gran error", dijo.
El creciente número de estudios que muestran la propagación del covid-19 en aerosol durante la práctica del coro, en un autobús, en un restaurante y en los gimnasios ha llamado la atención del público y ha generado un interés generalizado en mejores máscaras y ventilación.
Sin embargo, el tema ha sido muy controvertido dentro de la industria del cuidado de la salud. Durante más de un año, los líderes sindicales de enfermeras internacionales y estadounidenses han pedido que los trabajadores de la salud que atienden a pacientes con covid posible o confirmados tengan el más alto nivel de protección, incluidas las máscaras N95.
Pero un amplio grupo de expertos ha insistido durante mucho tiempo en que los N95 se reserven para quienes realizan procedimientos que generan aerosoles y que es seguro para los trabajadores de primera línea cuidar a los pacientes con covidumbre que usan máscaras quirúrgicas menos protectoras.
Tal escepticismo sobre la exposición general a los aerosoles en el entorno de la atención médica ha impulsado las directrices de los CDC, respaldadas por asociaciones de hospitales nacionales y de California.
Las pautas aún dicen que un trabajador no sería considerado " expuesto " al covid-19 después de cuidar a un paciente con covid enfermo mientras usa una mascarilla quirúrgica. Sin embargo, en los últimos meses, Klompas e investigadores en Israel han documentado que los trabajadores que usan una máscara quirúrgica y un protector facial han contraído covid durante la atención de rutina al paciente.
Los CDC dijeron en un correo electrónico que "los respiradores N95 han seguido siendo preferidos a las mascarillas cuando se atiende a pacientes o residentes con" covid "sospechoso o confirmado," pero desafortunadamente, los respiradores no siempre han estado disponibles para el personal de atención médica debido a la escasez de suministro ".
Una nueva investigación realizada por científicos de Harvard y Tulane encontró que las personas que tienden a ser súper esparcidoras de covid (el 20% de las personas que emiten el 80% de las partículas diminutas) tienden a ser obesas o mayores, una población más propensa a vivir bajo el cuidado de ancianos. o ser hospitalizado.
Cuando son altamente infecciosos, estos pacientes emiten tres veces más partículas de aerosol diminutas (alrededor de mil millones al día) que las personas más jóvenes. Un super esparcidor enfermo que simplemente está respirando puede representar tanto o más riesgo para los trabajadores de la salud como un paciente que tose, dijo David Edwards, asociado de la facultad de Harvard en bioingeniería y autor del estudio.
Chad Roy, un coautor que estudió primates con covid, dijo que los aerosoles emitidos disminuyen de tamaño cuando los monos son más contagiosos alrededor del sexto día de la infección. Es más probable que esas partículas permanezcan en el aire por más tiempo y sean más fáciles de inhalar profundamente en los pulmones, dijo Roy, profesor de microbiología e inmunología en la Facultad de Medicina de la Universidad de Tulane.
El estudio aclara los graves riesgos que enfrentan los trabajadores de hogares de ancianos, de los cuales más de 546,000 han contraído covid y 1,590 han muerto, según los informes de los hogares de ancianos presentados a los Centros de Medicare y Medicaid desde mediados de mayo.
En conjunto, la investigación sugiere que la exposición en el lugar de trabajo de atención médica fue "mucho mayor" de lo que definieron los CDC cuando priorizó la protección de quienes realizan procedimientos "generadores de aerosoles", dijo el Dr. Donald Milton, quien revisó los estudios pero no participó en ninguno. de ellos.
"El resultado es que es la inhalación" de pequeñas partículas en el aire lo que conduce a la infección, dijo Milton, profesor de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Maryland que estudia cómo se propagan los virus respiratorios, "lo que significa que las mascarillas quirúrgicas sueltas no son suficientes . "
El 10 de febrero, los CDC actualizaron su guía para los trabajadores de la salud, eliminando una sugerencia de que usar una mascarilla quirúrgica mientras se atiende a pacientes con covid era aceptable e instando a los trabajadores a usar un N95 o una "mascarilla facial bien ajustada", que podría incluir una mascarilla de tela ajustada sobre una mascarilla quirúrgica más holgada.
Sin embargo, la actualización se produjo después de que la mayoría de al menos 3.500 trabajadores de la salud de EE. UU. Ya hubieran muerto de covid, como lo documentaron KHN y The Guardian en el proyecto Lost on the Frontline .
El proyecto es más completo que cualquier recuento de muertes de trabajadores de la salud del gobierno de EE. UU. Los datos actuales de los CDC muestran 1391 muertes de trabajadores de la salud, que son 200 menos que el total de muertes de personal que los hogares de ancianos informan a Medicare.
Más de la mitad de los trabajadores fallecidos cuya ocupación se conocía eran enfermeras o en funciones de apoyo a la atención de la salud. Estos miembros del personal suelen tener el contacto más extenso con los pacientes, atendiendo sus vías intravenosas y convirtiéndolos en camas de hospital; cepillarles el cabello y bañarlos con esponja en hogares de ancianos. Muchos de ellos, 2 de cada 3, eran trabajadores de color.
Dos anestesistas en el Reino Unido, médicos que realizan intubaciones en la UCI, vieron datos que mostraban que los trabajadores que no trabajaban en la UCI morían a tasas descomunales y comenzaron a cuestionar la noción de que los procedimientos “generadores de aerosoles” eran los más riesgosos.
El Dr. Tim Cook, anestesista del Royal United Hospitals Bath, dijo que las pautas que señalan esos procedimientos se basaron en la investigación del primer brote de SARS en 2003. Ese marco incluye un estudio de 2012 ampliamente citado que advirtió que esos estudios anteriores eran "muy baja ”calidad y dijo que había una“ brecha significativa en la investigación ”que debía llenarse.
Pero la investigación nunca tuvo lugar antes de que surgiera el covid-19, dijo Cook, y surgieron diferencias clave entre el SARS y el covid-19. En el primer brote de SARS, los pacientes fueron más contagiosos en el momento en que llegaron a un hospital que necesitaban intubación. Sin embargo, para esta pandemia, dijo, los estudios a principios del verano comenzaron a mostrar que el pico de contagio se produjo días antes.
Cook y sus colegas se sumergieron y descubrieron en octubre que la temida práctica de la intubación emitía aproximadamente 20 veces menos aerosoles que la tos, dijo el Dr. Jules Brown, anestesista del Reino Unido y otro autor del estudio. La extubación, también considerada un procedimiento "generador de aerosol", generó un poco más de aerosoles, pero solo porque los pacientes a veces tosen cuando se quita el tubo.
Desde entonces, investigadores de Escocia y Australia han validado esos hallazgos en un artículo publicado previamente el 10 de febrero, que muestra que otros dos procedimientos de generación de aerosoles no eran tan peligrosos como hablar, respirar con dificultad o toser.
Brown dijo que la escasez de suministro inicial de EPP condujo al racionamiento y dirigió la mejor protección respiratoria a los anestesistas e intensivistas como él. Ahora que se sabe que los trabajadores de las salas de emergencia y de los hogares de ancianos también corren un riesgo extremo, dijo, no puede entender por qué las antiguas pautas se mantienen en gran medida.
“Todo fue un gran castillo de naipes”, dijo. "La base era inestable y en mi mente todo se derrumbó".
Cuando se le preguntó sobre la investigación, un portavoz de los CDC dijo por correo electrónico: “Nos alienta la publicación de nuevos estudios que tienen como objetivo abordar este problema e identificar mejor qué procedimientos en entornos de atención médica pueden generar aerosoles. A medida que se acumulen estudios y se reproduzcan los hallazgos, los CDC actualizarán su lista de los procedimientos que se consideran [procedimientos que generan aerosoles] ".
Cook también descubrió que los médicos que realizan intubaciones y trabajan en la UCI tenían un riesgo menor que los que trabajaban en los pisos de medicina general y se encontraban con pacientes en etapas más tempranas de la enfermedad.
En Israel, los médicos de un hospital infantil documentaron la propagación viral de la madre de un paciente de 3 años a seis miembros del personal, aunque todos estaban enmascarados y distanciados. La madre era presintomática y los autores dijeron en el estudio del 27 de enero que el caso es posible "evidencia de transmisión aérea".
Klompas, de Harvard, hizo un hallazgo similar después de que dirigió una investigación en profundidad sobre un brote de septiembre entre los pacientes y el personal del Hospital Brigham and Women's en Boston.
Allí, un paciente al que se le hizo la prueba de covid dos días seguidos, con resultados negativos, terminó desarrollando el virus e infectando a numerosos miembros del personal y pacientes. Entre ellos se encontraban dos técnicos de atención al paciente que trataron al paciente con máscaras quirúrgicas y protectores faciales. Klompas y su equipo utilizaron la secuenciación del genoma para conectar a los trabajadores y pacientes enfermos con el mismo brote.
Las pautas de los CDC no consideran que el cuidado de un paciente covidito con una mascarilla quirúrgica sea una fuente de " exposición ", por lo que los casos de los técnicos y otros podrían haber sido descartados por no estar relacionados con el trabajo.
El gran énfasis de las directrices en los peligros de los procedimientos "que generan aerosoles" ha significado que los administradores del hospital asumieron que los que estaban en la UCI se enfermaban en el trabajo y los que trabajaban en otros lugares estaban expuestos en la comunidad, dijo Tyler Kissinger, organizador de la Unión Nacional. de trabajadores de la salud en el norte de California.
“Lo que se juega ahí es que hay una disparidad en la exposición de personas que se toman en serio”, dijo. “Un flebotomista, un trabajador de servicios ambientales o un asistente de enfermería que tuvo contacto con el paciente, solo que usaba una mascarilla quirúrgica y no un N95, no estaba siendo tratado como si hubiera estado expuesto. Tenían que seguir viniendo a trabajar ".
La Dra. Claire Rezba, anestesióloga, recorrió la web y tuiteó las cuentas de los trabajadores de la salud que han muerto de covid durante casi un año. Muchos eran trabajadores de color. Y afortunadamente, dijo, está encontrando muchos menos casos ahora que muchos trabajadores han recibido la vacuna.
“Creo que es bastante obvio que hicimos un trabajo muy pobre al recomendar estándares adecuados de PPE para todos los trabajadores de la salud”, dijo. "Creo que perdimos el barco".
La corresponsal de política de California Healthline, Samantha Young, contribuyó a este informe.